El síndrome de congestión pélvica (SCP) se caracteriza por un malestar pélvico crónico que se agrava por la permanencia prolongada en pie y el coito en las mujeres que tienen varices periováricas en los estudios por imágenes. La etiología del SCP no está clara y el tratamiento óptimo es incierto. El desarrollo de un enfoque basado en pruebas para el tratamiento de estos pacientes se ha visto limitado por la ausencia de criterios diagnósticos definitivos.
Epidemiología
Es difícil establecer la verdadera incidencia del síndrome de congestión pélvica, dada la falta de criterios diagnósticos definitivos. Afecta principalmente a mujeres multíparas en el grupo de edad reproductiva. No se han notificado casos en mujeres menopáusicas. El SCP puede representar hasta el 30 por ciento de los pacientes que presentan dolor pélvico crónico en los que no se puede encontrar ninguna otra patología evidente.
Patogénesis
La etiología del síndrome de congestión pélvica no está clara. Múltiples investigadores han observado una gran dilatación, incompetencia y reflujo de las venas ováricas en mujeres con SCP y por lo tanto han atribuido el SCP a una patología venosa subyacente. En este modelo, los factores anatómicos y/u hormonales conducen a la insuficiencia venosa de las venas ováricas y/u las venas ilíacas internas, dando como resultado varices pélvicas periováricas. Los varicoceles tubováricos se han denominado el equivalente femenino del varicocele testicular.
La dilatación de las venas ováricas, la estasis y/o el reflujo en la venografía pélvica son hallazgos comunes en las mujeres multíparas premenopáusicas, y la mayoría de estas mujeres son asintomáticas. No está claro por qué estos hallazgos están asociados con el dolor pélvico crónico en algunas mujeres, pero no en otras. No se ha demostrado una relación causal, pero está respaldada por datos limitados que muestran el alivio del dolor al administrar venoconstrictores o ligadura/embolización de la vena ovárica. Otros pequeños estudios de mujeres con dolor pélvico crónico, congestión venosa y reflujo mediante ultrasonido Doppler y/o venografía y sin evidencia de patología pélvica en la laparoscopia han informado de una mejoría en el dolor después de la escleroterapia, la embolización o la ligadura venosa.
La mayor prevalencia de PCS en mujeres multíparas puede estar relacionada con el aumento del 50 por ciento de la capacidad de las venas pélvicas durante el embarazo, lo que puede conducir a la incompetencia venosa y al reflujo en el estado no embarazado. El aumento de la frecuencia de los síntomas de PCS en el lado izquierdo puede deberse a la compresión extrínseca de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior («fenómeno del cascanueces»; es decir, congestión pélvica, dolor en el flanco izquierdo y hematuria), o porque la incompetencia valvular de la vena ovárica debido a la ausencia de válvulas de la vena ovárica es más común en el lado izquierdo. Las válvulas de la vena ovárica faltan en el 15 por ciento de las mujeres del lado izquierdo y en el 6 por ciento de las mujeres del lado derecho y casi la mitad de estas mujeres tienen incompetencia valvular en al menos un lado. La ausencia de PCS en la menopausia se ha atribuido a la disminución del estrógeno, que actúa como dilatador venoso. Esta hipótesis se apoya en observaciones de que la inducción farmacológica o quirúrgica de un estado hipoestrogénico puede resultar en la mejora o resolución de los síntomas.
Manifestaciones clínicas
El SCP se caracteriza por un dolor pélvico de al menos seis meses de duración. A menudo se manifiesta por primera vez durante o después de un embarazo, y empeora con los embarazos subsiguientes. El dolor varía en intensidad, pero suele describirse como un dolor sordo o pesadez que aumenta premenstrualmente; con la permanencia prolongada en pie, cambios posturales, caminata o actividades que aumentan la presión intraabdominal; y después del coito (dolor postcoital). Suele ser unilateral, pero puede ser bilateral o desplazarse de un lado a otro. El paciente también puede quejarse de exacerbaciones agudas de dolor, dismenorrea, dispareunia profunda y urgencia urinaria. También puede haber varices en los glúteos, la vulva y/o los muslos.
Tratamientos
Los tratamientos invasivos para el SCP no han sido sometidos a ensayos clínicos aleatorios. La eficacia de estas terapias está respaldada únicamente por datos de observación y series de casos. Por lo general, los estudios carecen de coherencia; los pacientes tienen síntomas variados y carecen de un diagnóstico estandarizado. Además, carecen de un grupo de control, implican diferentes técnicas de venografía, embolización y cirugía, y no proporcionan una evaluación estandarizada de los síntomas antes y después del tratamiento. Las tasas de éxito técnico de la embolización para el tratamiento del SCP que se han comunicado oscilan entre el 89 y el 100%, con tasas de éxito clínico del 58 al 100% durante un período de seguimiento de hasta cinco años. La ligadura quirúrgica de la vena ovárica se ha asociado con una mejora del dolor en aproximadamente el 75 por ciento de las pacientes. Los efectos de la histerectomía no están claros; un estudio informó de una mejora después de la histerectomía en el 75 por ciento de las pacientes con PCS, mientras que otro no encontró ninguna mejora.